Leptospirose

ATUALIZADO EM 02/06/2017

A leptospirose é uma doença febril aguda, de início abrupto, causada pela bactéria Leptospira sp. A bactéria é eliminada na urina dos reservatórios, uma lista diversa que inclui animais silvestres, domésticos e sinantrópicos. Os canídeos, suínos, bovinos, eqüideos, ovinos e caprinos são importantes reservatórios, no entanto, os roedores são considerados os principais envolvidos na transmissão, sendo o rattus norvergicus (ratazana de esgoto) o mais importante em área urbana. O ser humano é um hospedeiro acidental e a infecção acontece ao entrar em contato direto ou indireto com ambientes contaminados pelas excretas de animais, onde a penetração do microrganismo ocorre através da pele com presença de lesões, da pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada ou através de mucosas.  O contato com água e lama contaminadas demonstra a importância do elo hídrico na transmissão da doença ao homem.

É uma zoonose de grande importância social e econômica, por apresentar elevada incidência em países tropicais e subtropicais, principalmente no período das chuvas, afetando as populações mais vulneráveis, gerando alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como também por sua letalidade que pode chegar a 40% nos casos mais graves. Estimativas indicam que há mais de 500 mil casos de leptospirose a cada ano em todo o mundo, com ocorrência na maioria dos países da América Latina e surtos no Brasil, Nicarágua e Guiana. O número de casos não é preciso devido à subnotificação e ao erro de diagnóstico, a maior parte dos casos informados apresentou manifestações clínicas graves que os levaram à internação.

O crescimento desordenado, sem saneamento básico e infraestrutura sanitária precária, são condições favoráveis para a alta infestação de roedores e o consequente aumento no número de casos e hospitalizações, tornando as comunidades urbanas carentes as principais atingidas. No Brasil, a leptospirose é uma doença endêmica, tornando-se epidêmica em períodos chuvosos. Estudos apontam que a cada ano no Brasil, 3% da população em áreas de risco sofrem infecções assintomáticas, ou seja, são contaminadas com as leptospiras, porém não desenvolvem os sintomas. No período de seca a incidência da infecção assintomática é maior quando comparado ao período das chuvas, o oposto é observado nas formas graves que tem incidência mais alta no período chuvoso. Algumas profissões facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinários, tratadores de animais, pescadores, militares e bombeiros, dentre outros. Entre os casos confirmados, o sexo masculino com faixa etária entre 20 e 49 anos estão entre os mais atingidos, embora não exista uma predisposição de gênero ou de idade para contrair a infecção. Quanto às características do local provável de infecção (LPI), a maioria ocorre em área urbana, e em ambientes domiciliares. Existem registros de leptospirose em todas as unidades da federação, com um maior número de casos nas regiões sul e sudeste.

Figura 1. Percentual de casos confirmados de Leptospirose por Regiões do País, 2010 a 2016.

Leptospirose percentual

Fonte: Sinan/SVS/MS

Abaixo estão os casos confirmados por cada região ao longo dos anos de 2010 a maio de 2017, dados disponíveis no site do Ministério da Saúde (Casos Confirmados Leptospirose).Leptospirose casos confirmados 2010 a 2017

Os sinais e sintomas clínicos podem variar desde uma infecção subclínica ou auto referida até formas graves, denominada síndrome de Weil e representa entre 5 a 10% do total de casos. As formas mais graves podem evoluir para disfunção de múltiplos órgãos e sepse, incluindo a hemorragia pulmonar, cuja letalidade pode chegar a 50%. Didaticamente, as apresentações clínicas são divididas em fase precoce (fase leptospirêmica) e fase tardia (fase imune):

 Fase precoce

A doença se manifesta com início súbito de febre, cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos, podendo ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular, tosse e exantema. O exantema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purpúrico, distribuídos no tronco ou região pré-tibial. A Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas são achados menos comuns (<20%), já a sufusão conjuntival é um achado característico e observado em cerca de 30% dos pacientes, que aparece no final da fase precoce caracterizada por hiperemia e edema da conjuntiva. Com a progressão da doença, os pacientes também podem desenvolver petéquias e hemorragias conjuntivais. É também associada à intensa mialgia, principalmente em região lombar e nas panturrilhas.

No entanto, em geral os sinais clínicos não são suficientes para o diagnóstico diferencial da leptospirose de outras causas de doença febril aguda, como dengue, influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda, toxoplasmose, entre outras, sendo importante o histórico de exposição epidemiológica de risco para auxiliar o diagnóstico clínico da leptospirose.

A fase precoce tende a ser autolimitada e regride em 3 a 7 dias, sem deixar sequelas. Em aproximadamente 15% dos pacientes, progride para a fase tardia da doença, que é associada com manifestações mais graves e potencialmente letais.

 Fase tardia

As manifestações clínicas graves tipicamente iniciam-se após a primeira semana de doença, mas que pode ocorrer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentações fulminantes. A manifestação clássica da leptospirose grave é a síndrome de Weil, caracterizada pela tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragias, mais comumente pulmonar. Entretanto, essas manifestações podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente na fase tardia da doença.

A síndrome de hemorragia pulmonar é caracterizada por lesão pulmonar aguda e sangramento pulmonar maciço e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestação distinta e importante da leptospirose na fase tardia. A icterícia é considerada um sinal característico e tipicamente apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa (icterícia rubínica) e geralmente aparece entre o 3º e o 7º dia da doença. A presença de icterícia é frequentemente usada para auxiliar no diagnóstico da leptospirose, sendo um preditor de pior prognóstico, devido à sua associação com a síndrome de Weil, no entanto, é importante notar que manifestações graves da leptospirose, como a hemorragia pulmonar e insuficiência renal, podem ocorrer em pacientes anictéricos. Portanto, os médicos não devem se basear unicamente na presença de icterícia para identificar pacientes com leptospirose ou com risco de complicações graves da doença.

O comprometimento pulmonar da leptospirose se expressa com tosse seca, dispneia, expectoração hemoptóica e, ocasionalmente, dor torácica e cianose, podendo evoluir para síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), mesmo na ausência de sangramento, e óbito. A suspeição clínica para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais de insuficiência respiratória, independentemente da presença de hemoptise deve ser mantida.

Além de sangramento nos pulmões, os fenômenos hemorrágicos podem ocorrer na pele (petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção), nas conjuntivas e em outras mucosas ou órgãos internos, inclusive no sistema nervoso central.

A insuficiência renal aguda é uma importante complicação da fase tardia e ocorre em 16 a 40% dos pacientes. Apresenta-se de forma peculiar por ser inicialmente não oligúrica e hipocalêmica, onde o débito urinário é normal a elevado, os níveis séricos de creatinina e uréia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave, passando a insuficiência renal oligúrica e evoluindo para necrose tubular aguda necessitando de diálise de inicio imediato.

Outras manifestações frequentes na forma grave da leptospirose são: miocardite, acompanhada ou não de choque e arritmias, agravadas por distúrbios eletrolíticos; pancreatite; anemia e distúrbios neurológicos como confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea. A leptospirose é uma causa relativamente frequente de meningite asséptica. Menos frequentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem central, neurite periférica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, síndrome de Guillain-Barré e mielite.

O diagnóstico diferencial na fase tardia deve englobar as hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malária grave, dengue hemorrágica, febre tifóide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, síndrome hepatorrenal, síndrome Hemolítico Urêmica, outras vasculites, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras.

Para o diagnóstico laboratorial os mais utilizados no país são o teste ELISA-IgM e a microaglutinação (MAT). Esses exames devem ser realizados pelos Lacens, pertencentes à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública.

As alterações mais comuns nos exames laboratoriais inespecíficos, especialmente na fase tardia da doença são:

  • elevação das bilirrubinas totais com predomínio da fração direta, pode atingir níveis elevados;
  • plaquetopenia;
  • leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda;
  • gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia;
  • aumento de ureia e creatinina;
  • potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda (potássio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognóstico);
  • creatinoquinase (CPK) elevada;
  • transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referência (geralmente não ultrapassam a 500 UI/dl), podendo estar a TGO (AST) mais elevada que a TGP (ALT);
  • anemia normocrômica: a observação de queda nos níveis de Hb e Ht durante exames seriados;
  • sem exteriorização de sangramentos; pode ser indício precoce de sangramento pulmonar;
  • fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas;
  • atividade de protrombina (AP) diminuída ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou normal;
  • baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são frequentes no exame sumário de urina;
  • líquor com pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada (abaixo de 1.000 células/mm3, comum na 2ª semana da doença, mesmo na ausência clínica da evidência de envolvimento meníngeo); pode haver predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica;

Na radiografia de tórax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congestão e SARA.

No eletrocardiograma: fibrilação atrial, bloqueio átrio ventricular e alteração da repolarização ventricular.

As principais medidas de controle da leptospirose são:

  • Controle da população de roedores por meio de medidas de anti-ratização e desratização;
  • Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou situação de risco;
  • Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos a risco, através do uso de roupas especiais, luvas e botas;
  • Uso de sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés representam alguma proteção, quando não for possível usar luvas e botas;
  • Limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio de áreas físicas domiciliares ou que não estejam contaminadas;
  • Utilização de água filtrada, fervida ou clorada para ingestão;
  • Vigilância sanitária dos alimentos, descartando os que entraram em contato com águas contaminadas;
  • Armazenamento correto dos alimentos em locais livres de roedores;
  • Armazenamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento e abrigo do roedor;
  • Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores;
  • Ações permanentes de educação em saúde alertando sobre as formas de transmissão, medidas de prevenção, manifestações clínicas, tratamento e controle da doença;
  • Em caso de suspeita clínica, procurar orientação médica, relatando a história epidemiológica nos vinte dias que antecederam os sintomas;
  • Higiene, remoção e destino adequado de excretas animais e desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação de animais.

A leptospirose é uma doença relacionada à baixa condição socioeconômica e precárias condições de infraestrutura e de serviços, que ficam ainda mais debilitados em situações de desastres naturais causados por fortes chuvas, a implementação de medidas de controle tais como investimentos no setor de saneamento básico com melhoria das condições higiênico-sanitárias da população, controle de roedores e educação ambiental, auxiliaria na diminuição do potencial zoonótico desta enfermidade.

Fontes:  https://goo.gl/j7LtGd

https://goo.gl/8WB32n

http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/polemica/article/view/9632

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/julho/14/Lepto-Diagnostico-e-Manejo-Clinico-4.pdf

https://goo.gl/asaZdP